人身损害伤残鉴定

一、构成

手部结构包括腕、掌、指三部分，由紧密排列的8块腕骨、5块长形的掌骨和14块指骨构成，整只手共有27块骨骼、16个关节。
（一）腕骨：8块（口诀：舟月三角豆、大小头状钩）
        近列：舟骨，月骨，三角骨，豌豆骨
        远列：大多角骨，小多角骨，头状骨，钩骨
（二）掌骨：5块，分为：底、体、头
（三）指骨：14块，分为：底、体、滑车，远节指骨：底、体、远节指骨粗隆
通过以下多个解剖图来了解手骨的结构：
伤残鉴定—人体上肢之手部
伤残鉴定—人体上肢之手部
伤残鉴定—人体上肢之手部
伤残鉴定—人体上肢之手部

二、手肌

（一）外侧群（鱼际）
4块，拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌。分浅、深两层排列，作用与肌名称一致。
（二）内侧群（小鱼际）
3块，小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌。分浅、深两层排列，作用与肌名称一致。
（三）中间群
1. 蚓状肌：有4块，位于掌腱膜深面。主要作用是屈第2～5指的掌指关节和伸指骨间关节。
2. 骨间掌侧肌：有3块，位于指深屈肌腱和蚓状肌深面，第2、4、5掌骨掌侧面。作用是内收第2、4、5指。
3. 骨间背侧肌：位于4个掌骨间隙的背侧。作用是外展第2、4指（远离中指）。
伤残鉴定—人体上肢之手部
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三、司法鉴定——评分

（以下内容仔细研究一遍，完全可以计算常见的手部损伤分值）
（摘录：“夏晴、夏文涛：《人体损伤致残程度分级之手损伤条款的理解与应用》，[期刊]：法医学杂志，[年,卷(期)]：2017,(4)”。下文如有不理解之处，可以阅读该期刊内容）
（一）条款
伤残鉴定—人体上肢之手部
①分级涉及手损伤的条款分为两类：一类是按功能丧失分值评定；另一类是特别规定（结构缺失）的条款。
②无论是结构缺失还是功能障碍都可以进行手功能评分。
③“特别条款优先适用”原则：例如，一手除拇指外余四指完全缺失，按分级手功能评分，应为55分，符合八级伤残，但依据分级特别条款为七级伤残，故此时无需进手功能分值评定。
（二）结构缺失的评定
1、手结构缺失的评定除了三条特别条款外，其余均依照“手结构缺失评分示意图”进行手功能评分。
2、水平线
☆ 拇指3条水平线，其余四指各2条水平线。
☆ 拇指远节指骨远端1/3水平、拇指远节指骨近端1/3水平、拇指近节指骨1/2水平。
☆ 其余四指中节指骨1/2水平，近节指骨1/2水平。
3、评分方法
☆ 缺失平面在哪个区域，则对应分值即为手功能丧失分值，切不可将近端分值与远端分值相加计算。以示指为例，示指的2条水平线将示指（包括掌骨）分隔成三个区域，每个区域对应分值自上而下为5、15、20。若示指部分缺失，其缺失平面无论在上方区域任何水平，评分均为5分；若示指的缺失平面在中间区域，评分均为15分，切记不可5+15=20分；若示指的缺失平面在下方区域，评分则为20分。
4、缺失平面的判定
☆ 手结构缺失须以骨质缺损为准，单纯指端或其他部位软组织缺损的，不属于手结构缺失。
☆ 建议通过X线摄片进行准确测量（因为许多手指残端软组织增生膨出十分明显，体表测量时可能影响结果的准确性）
☆ 特殊情况：当缺失平面出现在某条水平线附近，不易判断属于哪个区域，此时不仅需要测量伤侧缺失平面所在指节的残端长度，还需要测量健侧相应手指指节长度作为对照，对比判决缺失平面所在的区域。例如，伤侧示指近节残端长度为21mm，健侧示指近节指骨长度为46mm，则可判定缺失平面应在下方区域，评分为20分。
☆ 更为特殊的情况：对照手指指节也存在缺失而无法测量其指节长度时，我们就无法通过自身健侧的对照来判决缺失平面所在区域。这时我们只能以一般人群中相应手指指节的长度作为参照。霍胜军、范松青、赵臣银，《人手指的宽度及各节长度的测量》，解剖科学进展，2003年，第9卷第4期）。
☆ 特别巧合的情况：缺失平面刚好在某条水平线上时，遵循“就高不就低”（有利于伤者）原则。
伤残鉴定—人体上肢之手部
【手结构缺失评分示意图】
（三）功能障碍的评定
【手指关节功能障碍相当于手功能丧失分值的评定】
伤残鉴定—人体上肢之手部
1、受累部位的理解
☆ 受累部位分为5个手指加1个腕关节，其中每个手指又分列3行描述具体功能障碍的情形。
☆ “远侧指间关节受累”是指仅远侧指间关节存在功能障碍，近侧指间关节和掌指关节功能均正常；同样“掌指或近侧指间关节受累”的理解类似。
☆ “掌指、指间关节均受累”是指只要有掌指关节伴有远侧或者近侧指间关节任一关节受累即可。为何不理解为“掌指、远侧指间关节、近侧指间关节均受累”，主要原因是表中要尽可能涵盖所有手功能障碍的残情，如果“掌指、指间关节均受累”是要求三关节均受累，那么“掌指与远侧指间关节受累”的情形或“掌指与近侧指间关节受累”的情形就无法通过查表进行查分了。从另一个角度分析，手指各关节功能的重要性排序是掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节，显然一手指各关节中掌指关节功能最为重要，因此一手指中掌指关节与任一指间关节均受累对于该手指功能的影响已经十分明显，完全不必再强求三关节均受累。
☆ “远侧指间关节与近侧指间关节均受累”怎么处理？以“示指”为例，先分别确定远侧指间关节与近侧指间关节对应的各自丧失分值，然后以丧失分值高者为准。例如，示指远侧与近侧指间关节均强直于非功能位，则丧失分值分布为5分、15分，取分值高者评为15分。为何不是相加？思考？
2、功能位（各手指掌指关节与指间关节主要拥有屈曲与伸展两个方向的活动能力）
（1）第1掌指关节的功能位是指关节屈曲10-30°，外展15-40°；
（2）第2-5掌指关节的功能位是指关节屈曲0-15°；
（3）拇指指间关节的功能位是指关节屈曲0-15°；
（4）示、中、环、小指近侧指间关节的功能位是指关节屈曲10-30°，相应远侧指间关节的功能位是指关节屈曲0-15°。
3、关节运动活动度正常范围参考值
（1）第1掌指关节过伸5-15°，伸展0°，屈曲70-80°；
（2）第2-5掌指关节伸展0°，屈曲70-85°；
（3）拇指指间关节伸展0°，屈曲70-85°；
（4）示、中、环、小指近侧指间关节伸展0°，屈曲90-100°，相应远侧指间关节伸展0°，屈曲70-85°。实际鉴定中，应尽可能参照对侧（健侧）运动活动度，若对侧（健侧）也存在功能障碍，则可对照正常范围参考值。
4、功能障碍程度的划分
☆ 各手指掌指关节或指间关节损伤后遗留功能障碍，不能活动至功能位范围内，无论其是否仍存在一定的运动活动度，均符合“非功能位强直”，属于表中规定的第一种情形。
☆ 虽然能够活动至功能位范围内，但运动活动度严重受限（运动活动度≤1/2）或部分受限（关节活动度＞1/2、但≤3/4），属于表中规定的第二、第三种情形。
☆ 凡能够达到功能位范围，关节运动活动度超出参考值3/4的，不属于上述评分的范围，鉴定时视为无明显功能障碍。
5、鉴定适用
☆ 运用表进行手功能评分时，先确定行，再确定列。
☆ 一手指损伤的，仅有一个评分分值（取最高分值），不能产生两个或两个以上的分值。
☆ 一手多个手指存在功能障碍的，将各手指的丧失分值直接相加。
☆ 注意：多关节均受累的情形，如拇指第二行“掌指、指间关节均受累”，当掌指关节属于“非功能位强直”，指间关节属于“功能位强直”时应以分值高者为准（即评分取“非功能位强直”一列中的30分）。
（四）结构缺失与功能障碍并存
1、一手不同手指同时存在结构缺失和功能障碍时，手功能丧失分值直接相加。
2、一手指同时存在结构缺失和功能障碍并存时不适合直接相加，分两种情形：
（1） 结构缺失和功能障碍的损伤基础相同，即功能障碍的发生系受到结构缺失的影响，此时仅需针对结构缺失进行评分，而无需针对功能障碍另行评分。
（2）结构缺失和功能障碍的损伤基础不相同，即功能障碍的发生不受结构缺失的影响，情况比较复杂，一般以分值高者为准。
（五）双手损伤并存
双手同时存在结构缺失或（和）功能障碍时，对双手分别进行功能评分，再按公式进行加权累计计算。设一手功能为100分，双手总分为200分。设分值较高一手分值为A，分值较低一手分值为B，最终双手计分为A+B×（200－A）/200。

注：该上述公式变换一下：A+B－AB/200，由此可以看出A和B所处地位平等，无需强调A和B哪个取评分高者。

四、影像学

【舟骨骨折】：
伤残鉴定—人体上肢之手部
【第5掌骨颈骨折】：
伤残鉴定—人体上肢之手部
【第4近节指骨骨折】：
伤残鉴定—人体上肢之手部

 

[参考：《系统解剖学》，丁文龙、刘学政主编，第9版，人民卫生出版社]